8-800-505-4651
Москва и регионы
8 (8452)250–933
Саратов и область
Москва и регионы
Саратов и область
Наименование объекта, адрес_______________________________________________________________________
Срок хранения: постоянно
Начат "_____"________________20_____г.
Окончен "_______"______________20_____г.
Количество листов_____________________
|
Место установ ки и номер клапана по техноло гической схеме |
Тип, номер (завод ской) |
Номи наль ный диа метр DN, мм, давле ние сра баты вания, МПа |
Сроки проверки (число, месяц, год) |
Испы татель ное давле ние, МПа |
Результаты проверки |
Номер акта о провер ке |
Дата следу ющей провер ки |
Должность, инициалы, фамилия, личная подпись |
Отметки о пломби ровании клапана (число, месяц, год) |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
годен к рабо те |
отбракован | ||||||||||||
| по графику |
факти чески |
не годен |
причи на отбра ковки |
испол нитель |
прове ряю щий |
||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Примечание - Данная форма разработана для всех объектов, кроме индивидуальных баллонных установок. | |||||||||||||
< назад / к содержанию / вперед >
